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包寿乾 （北京中大天裕医学科学研究院 北京100029）（此文为“世界针灸学联合会成立20周年即世界针灸学大会”交流发表论文）
［摘 要］目的：探讨一种新的针刺治疗方法，使其能够更好的实现临床针刺治疗的良好效果，并且能够更加安全、有效的完成慢性疼痛、软组织损伤、周围神经与血管嵌压症等的经皮闭式微创松解减压及镇痛治疗。方法：以针眼外科理论体系与治疗思想为基础创立了舒针疗法，并且创新发明了舒针针具。该疗法使用独创的舒针工具对慢性疼痛病等多科疑难病症利用舒涨、舒压、舒挛、舒僵特效治技取得独特的临床疗效，提出和定义了疼痛与神经疾病的10大解剖学特征，总结出了人体慢性痛症与植物神经性疑难疾患敏感触发点的选取与重要的治疗规律，结合现代医学独创了系列经外奇穴与诊断体系，其治疗体系包括刺切减压法、划割钝分法、撬拨松解法、挑割截根法、推弹强通法五大部分内容。结果：舒针疗法融会了中医外科与针刺领域其他特种针疗法操作精华，对颈肩臂疼痛综合症、肩周炎、膝关节周围疼痛综合症、筋膜炎、肌痉挛等慢性软组织损伤、骨质增生症与骨关节疾患、颈腰椎等椎周软组织病变与脊柱源型疼痛和非疼痛植物神经性各科疾患等都有显著疗效，使针刺治疗突破传统经络腧穴在现代神经解剖生理学基础上极大的丰富和发展。结论：舒针疗法是小针刀等特种针疗法和传统针灸治疗替代性的全新发展和补充，其创造性的将中医针灸针和西医手术刀的功效成功的集于一体，从而使针刺治疗和闭式微创手术治疗巧妙的达到统一，开创了医学治疗史上的新篇章。
［主题词］舒针 / 舒针疗法 / 针刺 / 闭式微创术 / 方法 / 治疗
一、基本理论基础概述舒针疗法是以针眼外科理论体系与治疗思想为基础而创立的一种经皮闭式微创治疗技术，其融会了中医外科与针刺领域其他特种针疗法操作精华，使针刺治疗突破传统经络腧穴在现代神经解剖生理学基础上极大的丰富和发展，其创造性的提出和定义了疼痛与神经疾病的10大解剖学特征，总结出了人体慢性痛症与植物神经性疑难疾患敏感触发点的选取与重要的治疗规律，结合现代医学独创了系列经外奇穴与诊断体系，简单直观，科学效捷。该疗法使用独创的舒针工具对慢性疼痛病等多科疑难病症利用舒涨、舒压、舒挛、舒僵特效治技取得独特的临床疗效，其治疗体系包括刺切减压法、划割钝分法、撬拨松解法、挑割截根法、推弹强通法五大部分内容。该疗法也是小针刀等特种针疗法和传统针灸治疗替代性的全新发展和补充，比小针刀治疗更加安全、有效和便捷，对颈肩臂疼痛综合症、肩周炎、膝关节周围疼痛综合症、筋膜炎、肌痉挛等慢性软组织损伤、骨质增生症与骨关节疾患、颈腰椎等椎周软组织病变与脊柱源型疼痛和非疼痛植物神经性各科疾患等都有显著疗效。因其对各种神经性疼痛疾病的治疗尤为“气速效神”，被形象的称为“神针”。
舒针疗法的主要施术工具为四型舒针。舒针是在依据针眼外科治疗思想的基础上，紧密结合针眼外科各种经皮微创术式的操作要求与治疗目的，总结各种带刃针具的设计思想后创新发明的一种中医微创外科最新施术器具，它既可以在临床代替其他带刃特种针独立使用，也是针眼外科学最基础的配合施术工具。舒针的临床作用主要在于依据舒针疗法中所提出的“肌肉缩短”理论在病变所在部位达到舒涨、舒压、舒挛、舒僵与矫形的治疗目的，从而对慢性疼痛、骨关节疾患及其相关疾病取得消除痛源的特效治疗。舒针于2006年获国家科技发明专利，其创造性的将中医针灸针和西医手术刀的功效成功的集于一体，从而使针刺治疗和闭式微创手术治疗巧妙的达到统一，开创了医学治疗史上的新篇章。
二、舒针基本操作术式 (一)针眼外科舒针疗法十步操作规程
①定病位→②辩性质→③探痛点→④明深浅→⑤标投影→⑥定术式→⑦选针具→⑧明入路→⑨保无菌→⑩防感染
(二)针眼外科舒针疗法的手术基本方法
舒针是针眼外科手术操作最基本的方法之一，其进针手法与内手法操作术式分别为：
1、进针手法：按施术目的和针体与术灶部位皮肤之间的方向分为三种方法，分别为：
①直刺法：与皮肤垂直进针，是深部组织施术时保证针具能够安全、准确的进入到施术部位的方法。
②斜刺法：与皮肤呈30－70度角进针，是中深层软组织中施术时的进针方法。
③平刺法: 与皮肤呈5－15度角紧贴腱鞘、皮下、骨缘等进针，是肌腱、筋膜等浅层软组织中施术时的进针方法。
2、施术内手法：按手术目的与具体操作方式可基本分为五种术式，分别是：
①刺切减压术：软组织因短缩畸形造成肌内压增高、筋膜间室与骨膜及皮质内、关节囊内、腔内、椎管内及骨内高压症等，做刺切减压治疗；软组织较大区域的板结状、膨隆状改变在皮下及浅肌层内局限的刺切放血，较大区域内顽固性慢性疼痛的围刺、透刺镇痛治疗；脊柱相关疾病及非痛性植物神经性疾病的刺切治疗。
②划割钝分术：神经根病与软组织粘连、结疤、挛缩等病理改变造成的肌肉短缩畸形行解剖层内、肌间隙内的锐性划割矫形及钝性分离松解治疗。
③撬拨松解术：相叠压、相交汇的软组织肌间隙、骨与周围附着软组织、关节间隙、肌腱与环状加强韧带、骨纤维管等组织结构形成的粘连、狭窄等病理改变的钝性分离矫形治疗。
④挑割截根术：腱膜、韧带、腱鞘、滑囊、悬浮组织等的锐性切割矫形术；鸡眼、疖、瘢痕、机化灶等病变组织的刺切分离及根系清扫术。
⑤推弹强通术：皮神经嵌压、脊神经肌门部嵌压等神经与周围血管在浅筋膜、椎旁机、腱弓、增生组织部等肌性嵌压处行神经、血管外推摆、撬拨松解术或强刺激镇痛治疗。
三、舒针临床应用
（一）骶髂筋膜脂肪疝的治疗
骶髂筋膜脂肪疝是引起腰腿痛的常见原因之一。临床上并不少见。但过去对此病有所忽视。有的外科学上没有提及，临床上常常误诊为:腰椎间盘突出症、腰肌劳损、臀上神经痛等。
我们在门诊使用自行研制的舒针为患者做闭式手术治疗，取得显著疗效，现报告如下：
1、临床资料
本组共28例，3例为双侧、共行闭式手术31次。女性19例、男性9例。年龄28~60岁。病期3个月到5年。治疗结果：优21例，良7例。观察6个月到2.5年。其中2例曾作了2次手术。
2、舒针选型
舒针施术切割病变组织，体现了损伤小，疗效高的要求。选用Ⅲ型或Ⅳ型舒针治疗骶髂筋膜脂肪疝，能有效的切开筋膜扩大疝孔以防复发，也能切断疝出的脂肪蒂和神经血管束以解除疼痛，适合于浅层组织较大面积粘连的松解术。
3、临床症状和体征
主要表现为腰腿痛。多数病人在弯腰劳动或翻身扭动腰部时引起疼痛。同侧的臀部及大腿也有疼痛。特别在剧烈的活动或咳嗽时疼痛加剧。在俯卧位检查时于骶髂关节后方凹陷处即在髂后上棘上方偏内侧可触到结节，蚕豆大的指头大疼痛性肿物，单个或数个不等，直径1.0~4.0厘米左右，触之质地柔软、有弹性、有一定的活动度。表面皮肤色泽无异常。这也是诊断此病的首要依据。同侧直腿抬高试验阴性。坐骨神经干无压痛。膝、跟腱反射无改变。全部病例均行腰椎正侧位x线拍片，其中7例，有退变性改变，2例有骶腰化，3例做过腰椎CT检查，2例诊断有腰椎间盘突出症，“4”字试验阴性。
4、手术方法
患者取俯卧位、臀部略垫高。术者在患侧。首先定好位置。即触到肿物、找准中心，而后利用抽吸好1％利多卡因5mg的针头从中心外5、7点部刺人并可探刺，如遇到剧痛时，即可将麻药注入，疼痛迅即消失时说明针头的位置就在神经血管束处。此时针头可呆在原位不动，以做手术切割时的标记。舒针从肿物基底外缘或局麻进针点刺入，直指针头方向，利用刀刃在手的感觉和盲探进行推切和左右划割。其目的就是切断从疝孔中出来的神经血管束，以消除疼痛。切神经血管时必须也要切断一部分脂肪组织，但并不要求把脂肪蒂全部广泛切断。切割神经血管时刀刃与体表保持基本平行方向稍向下切割即可。其次是切割筋膜，即将疝孔切开扩大4~5cm。在切割疝孔时必须将刀口转动90度，就是说把刀口立起来，并将针身稍微抬高，以便使刀口微向下切开筋膜2~3下。这样切才能有效地切开扩大疝孔。感觉切开松解后便可拔出针头和舒针，勿需缝合，无菌纱布包扎。手术操作有1~2分钟就可结束。
5、讨 论
有的学者[1]曾报道“腰背肌筋膜后叶脂肪疝”说明腰骶髂筋膜都可发生脂肪疝，引起腰腿痛。而骶髂筋膜脂肪疝的发病机理是由于骶髂筋膜在骶髂关节的后方较为薄弱。而且从该处有臀上神经的分枝及伴行血管，从该处穿出筋膜。形成固有孔隙。其深面有较丰富的脂肪组织，当极度弯腰活动或臀肌强烈收缩时骶髂筋膜下的脂肪组织受挤压，便从固有孔隙或筋膜撕裂处疝出。遂形成脂肪疝。[2]疝出的脂肪组织和神经血管束受到疝孔狭窄部的挤压乃至产生无菌性炎症刺激神经引起疼痛。而疝出的组织受到的挤压、磨擦、与周围组织粘连难以还纳。
本病的保守治疗虽可以理疗、按摩、封闭和中西药物等治疗有一定的效果，但不能持久，疗效也不满意。因此还是以手术治疗为妥。手术治疗分为开放手术和针眼外科闭合手术之分。从报道看不论开放还是闭合。手术治疗效果满意。有的开放手术治愈率96.6％[3]。闭式手术治疗率86.1％[3]。但闭式手术更具优越性，方法简单、痛苦小、恢复快、创伤小和感染机会少。
我们做针眼外科闭式手术时参考了任志远[3]教授的经验和外科手术术式，取得了显著疗效，没有无效者。所有病人都恢复了日常工作，生活、活动都没有影响。也没有感染和皮肤感觉障碍等并发症。对疝孔的处理上虽有缝合和扩大两种方法，但将其适度扩大后疝不会再复发。有的学者[4]即使做了开放手术也认为扩大疝孔的方法是可取的。对疝出的脂肪组织也无需广泛彻底的清除。在诊断中能触到明显的疼痛性肿物是诊断本病的重要依据。另外我们观察到本病中年肥胖女性中较多见，这显然于深筋膜下储有过多脂肪组织有关。
（二）治疗顽固性下腰痛68例报告
下腰部顽固性疼痛为临床常见病。一般指腰臀慢性肌肉、筋膜和韧带的劳损。如骶棘肌髂嵴处损伤、臀中肌损伤、髂腰韧带损伤和腰骶椎后关节紊乱等。并以腰骶关节及其周围以疼痛为主的临床症候群。
我们从2002~2005年间在门诊对232例患者采用激素封闭治疗，近期疗效满意，但仍有部分患者远期疗效不佳。对保守治疗无效的68例，则应用自行研制的针眼外科圆刃针为其用松解术治疗取得良好疗效。
1、临床资料
本组共68例，男42例，女26例，年龄22~67岁，有外伤史者34例，有劳累史者26例，无原因者8例。
单纯腰臀部疼痛者47例，疼痛放散到大腿者21例。疼痛局部触到结节或条索者29例。全部病例都作腰椎x线检查，排除了骨折脱位，骨结核、骨肿瘤。血沉常规化验均属于正常。手术治疗结果：经一次手术松解治疗2~3点者27例，经二次手术松解治疗1~2点者32例，经三次手术是松解治疗2~3点者11例。症状完全消失者占47.8％，症状大部消失者占43.4％，症状同治疗前者占8.6％。
2、临床症状与体征
主要表现为下腰部旷日持久的顽固性疼痛。当腰部作前屈后伸和旋转等动作时疼痛加剧。少数病人并可影响日常生活和工作。有的疼痛可放散到大腿但不过膝。有的臀肌有萎缩。有的在腰骶局部可触到索条或结节。脊柱无侧弯，直腿抬高试验60~70度夺痛点较为固定，如髂嵴和内外缘、第四、五腰椎横突出附近、腰椎棘突、骶髋关节周围和髂后上棘等处。
腰椎X线片：约有1/4的病人有各种腰椎先天发育畸形。
3、手术操作方法
体位取俯卧位，腰骶部略垫高。选好手术部位，即压痛点明显和较固定的髂嵴、第四、五腰椎横突和骶髂关节周围，用龙胆紫作好标记。常规消毒，以1％的得多条卡因3~5ml作局部麻醉。取四型舒针或针眼外科钝分器，对第五腰椎横突或髂嵴内唇等处紧贴骨面作纵行、横行刺切、推剥3~5次，使结疤、挛缩变硬的组织变松动，拔出针具。对1/2的病人则作了半环形即扇形剥离松解术。切口无需缝合、碘伏棉球压迫2分钟。敷创可贴即可。手术无一例感染也没有发生其他并发症。
4、 讨 论
腰骶关节是脊柱负重量大，活动最多，也是应力最集中的部位因而容易导致该部肌肉、筋膜、韧带和关节囊等组织的积累性劳损。另外也由于腰骶关节的组织器官，肌肉、韧带错综复杂，腰椎先天发育畸形也多。因为结构上的薄弱也降低了对外力的抵御能力。所以受伤机会也多，当受伤后组织出血、水肿、机化。外伤致无菌性炎症形成疼痛性肿状，其中交错着小血管和脊神经后枝，由于劳损、外伤造成局部粘连、疤痕和挛缩刺激挤压引起很难治愈的顽固性疼痛。史可任医师[1]治疗过的一例病人完全能说明这一问题“有一例30岁男性患者，腰痛10年不愈，最后在手术中证实此疼痛性肿块，为陈旧性肌筋膜撕裂所致。
我们选择经保守治疗无效的病例，采用了四型舒针或针眼外科钝分器为其作松解术治疗。手术主要参考了有丰富经验的幕精阿、任志远[4]等医师的经验。手术治疗取得了较好的疗效。
软组织松解术在实际应用中有了蓬勃的发展，长足的进步。除纵行、横行推剥外，还有切痕松解和半环形松解。又根据病变不同和部位不同采用多种形式的松解术，如对退变性膝关节应用划痕剥离，点剥术和雀啄样点剥等[5]。椐报道在临床均取得了优异疗效。说明松解术在实践中不断发展和充实是必然的趋势。事实上随着手术术式的发展，而专供闭合手术之用的微型手术器械也有了新的发展。
我们对髂腰韧带损伤，骶棘肌损伤，臀中肌损伤等需要在第五腰椎横突，髂嵴内外缘和骶骨背面的松解术中，除应用纵行、横行剥离外也较多的应用了半环形即扇形剥离术、使用四型舒针或针眼外科钝分器做上述手术，是得心应手的器械。
下腰痛的鉴别诊断，有腰椎间盘突出症，本症由于神经根传导通路遭受病害，疼痛则沿受累神经末梢，向处放射性疼痛，坐骨神经干有压痛，下肢感觉和膝跟腱反射也有改变。骶骨肿瘤，常见的有脊索瘤和巨细胞瘤。该瘤属低度恶性、发病缓慢，症状隐避常有忽略。骨盆X线片，可发现溶骨性破坏、肛门指诊，常可触到肿物。其他腰椎结核及椎管狭窄，通过腰椎拍X线片或CT检查即可排除。
参考文献
1、慕精阿 包寿乾《微型骨科闭合手术研究》（北京中昌现代疼痛医学培训中心讲义）
2、史可任《对慢性颈腰痛认识及临床回顾》《颈腰痛杂志》1993,(14),1:9
3、朱汉章《小针刀疗法》中国中医药出版社，1992,227
4、任志远《针灸刀治疗第三腰椎横突综合症》《颈腰痛杂志》1992,(13),4:167
5、王国才等《孔针刀加手法治疗退变性膝关节炎》《颈腰痛杂志》1993.(14),3:177
6、张守亮《微针刀治疗板机指84例报告》《颈腰痛杂志》1993,(14)3:156
7、陆一农主编《颈肩腰腿痛病案集》人民军医出版社，1988,32
8、佟蔚建等《骶髂筋膜脂肪疝50例报告》《中华外科杂志》1981,(19),4:231
9、 鲍宜周等《腰骶筋膜脂肪疝55例报告》《颈腰痛杂志》1995,(16),1:24
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